קופת החולים מסרבת לממן תרופה ו/או טיפול שאינו מצוי בסל הבריאות ומיועד להצלת חיים או לטיפול במחלה נדירה? יש מה לעשות !

קופת החולים מסרבת לממן תרופה ו/או טיפול שאינו מצוי בסל הבריאות ומיועד להצלת חיים או לטיפול במחלה נדירה? יש מה לעשות !

מאת: עו"ד גלעד רמתי

קופת החולים מסרבת לממן תרופה ו/או טיפול שאינו מצוי בסל הבריאות ומיועד להצלת חיים או לטיפול במחלה נדירה? יש מה לעשות !

מאת: עו"ד גלעד רמתי

לא רבים יודעים, אך במקרה שקופת החולים מסרבת לממן טיפול רפואי (לעניין זה גם תרופה ו/או אביזר רפואי) קיימת אפשרות למבוטח לפנות ל"וועדת חריגים" מטעם הקופה וככל שזו מסרבת עומדת בפניו האפשרות לערער על החלטת הועדה לבית הדין האזורי לעבודה.

ככלל, קופות החולים אינן מחויבות להשתתף במימון טיפולים שאינם מצויים בסל הבריאות (לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי). יחד עם זאת במקרים שבהן מדובר במחלה נדירה או בטיפול להצלת חיים ניתן לפנות לועדות חריגים שמצויות בקופות החולים ושם ניתנת לחולה הזדמנות להציג את טיעוניו ונימוקיו מדוע יש להתחשב בו ולסייע לו במימון הטיפול.

בחוזר משרד הבריאות משנת 2006 (וכן בחוזר מיום 4.3.09) צוין בין היתר כי על קופות החולים להוציא נהלים בהם ייקבע מיהם הגורמים המוסמכים להודיע למבוטח על אי זכאותו לשירות הבריאות הנדרש על ידו וכן יימסר למבוטח דף מידע שיפרט את הדרך בה יוכלו המבוטחים "להשיג על עמדת הקופה, לרבות נציב קבילות הציבור לנושא חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בציון סמכות הנציב לפי סעיף 46א לחוק וסמכות ביה"ד לעבודה לפי סעיף 54 לחוק)".

כאמור, ככל שועדת החריגים מסרבת לממן את הטיפול שמורה למבוטח הזכות לערער לבית הדין האזורי לעבודה.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כייעוץ משפטי ו/או כתחליף לייעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.