חברת הביטוח לא משלמת? יש מה לעשות!

עורכי דין - מידע משפטי: דיני נזיקין ו/או ביטוח , דיני צרכנות ו/או תביעות קטנות - דיני ביטוח - דיני צרכנות - נזיקין - נזק - פיצויים - תגמולי ביטוח - מבטח - תביעות נגד חברות ביטוח - תביעות סיעוד - כיסוי ביטוחי - החרגה - חוזה הביטוח

ארגז כלים להתמודדות מול חברות הביטוח

שלח שאלה בנושא לעורך דין

חברת הביטוח לא משלמת? יש מה לעשות!
מאת: עו"ד גלעד רמתי

ארגז כלים להתמודדות מול חברות הביטוח

רבים מאיתנו מבוטחים בחברות הביטוח בביטוחים שונים, כגון: ביטוחי חיים, רכב, עסק, אחריות מקצועית ועוד.

בעת קרות הנזק אנו נאלצים לפנות לחברת הביטוח על מנת שזו תשפה אותנו.
בחלק מהמקרים, חברות הביטוח דוחות את דרישת המבוטח לשיפוי ומשאירות אותו חשוף לבדו להתמודד עם עלויות הנזק וזאת לאחר ששילם פרמיה כפי שנדרש לעשות.

לחברות הביטוח יש טקטיקות שונות לדחות את תביעת המבוטח בין אם בניסיון ליתן פרשנויות יצירתיות לחריגים בפוליסה כך שיחריגו את תביעת המבוטח ובין אם מדובר בהטלת אשמה על המבוטח עצמו תוך טענות שונות ומשונות.

המחוקק היה מודע לכוחן הרב של חברות הביטוח ועל מנת לאזן את יחסי הכוחות מבטחת- מבוטח חוקק את חוק חוזה הביטוח התשמ"א- 1981 שהינו חוק צרכני במהותו.

בנוסף, המפקח על שוק ההון, ביטוח וחסכון שבמשרד האוצר ("המפקח על הביטוח") שנמצא "בשטח" ומגיב בזמן אמת לתלונות המבוטחים על חברות הביטוח מעדכן לעתים תכופות הנחיות וחוזרים על מנת לאזן ולשפר את מאזן הכוחות לטובת המבוטחים.

לעתים קרובות חברות הביטוח מנצלות את אי ידיעת המבוטח בנוגע לזכויותיו בהתאם להוראות החוק והנחיות הפיקוח על הביטוח ודוחות את דרישת המבוטח לשיפוי ללא כל הצדקה.

חשוב לדעת שגם אם חברת הביטוח מתכחשת לכיסוי הביטוחי ולא מוכנה לשלם לכם את תגמולי הביטוח, לכם כצרכנים יש את הכוח לשנות מאזן זה באמצעות ידיעת סעיפי חוק והנחיות שיסייעו לכם בהתמודדות מול חברות הביטוח.

להלן יובאו דוגמאות מהוראות חוק חוזה הביטוח והנחיות הפיקוח על הביטוח המשנות את יחסי הכוחות לטובת המבוטח על מנת לסייע לכם המבוטחים לקבל את תגמולי הביטוח מחברת הביטוח:

המקרה: אי המצאת הפוליסה המלאה למבוטח
הסנקציה כלפי המבטח: המבטח אינו רשאי לדחות כיסוי בהסתמך על חריגי הפוליסה

סמוך לאחר עשיית הביטוח שולחות חברות הביטוח למבוטח את דף "הרשימה" שמציין את פרטיו האישיים של המבוטח, תיאור כללי של הכיסוי הביטוחי, גובה הפרמיה ותנאים מיוחדים למבוטח. אולם, במספר רב של מקרים חברות הביטוח אינן שולחות למבוטח את הפוליסה המלאה (המכונה ג'קט) שכוללת בתוכה פירוט מלוא הכיסוי הביטוחי על תנאיו וסייגיו.

בחוזר ביטוח כללי 1997/5 מיום 9.12.1997 שהופץ על ידי אגף שוק ההון במשרד האוצר בנוגע לאי המצאת

הפוליסה ותנאי הפוליסה (ה"רשימה") למבוטחים צוין כי במקרים שהמבוטח לא מקבל את הפוליסה המבטח לא יכול להסתמך על חריגים או תנאים בפוליסה בהתאם לסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.

תשומת הלב כי מדובר בסנקציה קשה המוטלת על חברת הביטוח. ייתכן מקרה שבו מקרה הביטוח כלל לא מכוסה בשל חריג כלשהו, אולם בשל "פגם טכני" (שלמעשה מהווה פגם מהותי ביותר) של אי המצאת הפוליסה החריג "יימחק" ולמבוטח יוענק כיסוי ביטוחי.

המקרה: חריג בפוליסה שאינו צמוד לנושא שבו מדובר או שאינו מודגש בהבלטה מיוחדת
הסנקציה כלפי המבטח: המבטח אינו זכאי לדחות את הכיסוי הביטוחי בהסתמך על אותו חריג

סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח קובע כי:

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם."

מטרת המחוקק בסעיף זה הינה שהמבוטח יהא מודע היטב לחריגי הפוליסה על מנת שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט האם חוזה הביטוח מתאים לצרכיו ועל מנת שיידע מתי ובאיזה מצבים לא יהיה למבוטח כיסוי ביטוחי.

המשמעות המעשית של סעיף זה היא שבמידה והחריג לא מופיע בסמוך לנושא שבו הוא עוסק או לא מודגש בהבלטה בולטת משאר הטקסט בפוליסה, המבטח לא יוכל להסתמך על החריג בפוליסה ואנו למעשה "מוחקים" את החריג בפוליסה כאילו שלא הופיע בה מעולם.

לפיכך, במידה וחברת הביטוח דחתה את הכיסוי הביטוחי עקב חריג כלשהו מומלץ לבדוק היטב האם החריג הופיע בסמוך לנושא שאליו הוא נוגע או שהחריג היה מודגש ומובלט. במידה והתשובה הינה שלילית בשני המקרים אזי חברת הביטוח דחתה את הכיסוי הביטוחי ללא כל הצדקה.

המקרה: המבטחת דחתה כיסוי ביטוחי ולא פירטה את כל נימוקי הדחייה
הסנקציה כלפי המבטח: המבטחת אינה רשאית להוסיף בעתיד טענות נוספות ואף לא בהליך המשפטי

כאשר חברת ביטוח דוחה כיסוי ביטוחי עליה לנמק מהי הסיבה שבגינה נדחה הכיסוי הביטוחי, למשל: המבוטח לא עמד בתנאי המיגון, המבוטח לא ענה במדויק על השאלון בטרם עשיית הביטוח וכו'...

הוראות הפיקוח על הביטוח משנים 1998 ו- 2002 קובעות כי כאשר נדחית תביעתו של מבוטח, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעת המבוטח בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה (אלא אם כן מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או באם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם).

הפועל היוצא של הנחיות המפקח על הביטוח הוא שמכתב דחיית הכיסוי הביטוחי ששלחה חברת הביטוח למבוטח הינו למעשה "כתב ההגנה" שלה וחברת הביטוח "נעולה" לגרסתה כפי שציינה במכתבה הראשון למבוטח ולא תוכל בהמשך (אפילו בבית משפט!!!) לטעון טענות שונות מאלו שטענה במכתבה הראשוני.

המקרה: חידשנו את הפוליסה (לרכב, בית, בית עסק) לשנה נוספת וחברת הביטוח ביקשה שנוסיף מיגונים מבלי שהודיעה לנו על הצורך בהוספתם בכתב ומבלי שוידאה שאכן הוספנו את המיגונים

הסנקציה כלפי המבטח: בקרות מקרה הביטוח יראו בשינוי כמי שלא הוסכם על ידי המבוטח ודרישת המבטח לתוספת המיגון לא תחול

גם במקרה זה, הטיל המפקח על הביטוח סנקציה חמורה על חברות הביטוח שלא התריעו כראוי על המבוטח לבצע תוספות ושינויים במיגונים בעת חידוש הביטוח וקבע כי "מבטח שלא יעמיד מפורשות את המבוטחים אודות השינוי המהותי ולא יתריע עליו בנפרד ובגלוי, ייחשב כמי שלא נהג בתום לב ובדרך מקובלת, ולא נראה בכך שינוי החוזה המקורי שנעשה על דעת שני הצדדים".

בתי המשפט החמירו וקבעו כי חברת הביטוח צריכה לוודא באופן אקטיבי שהמבוטח מילא אחר תניות מיגון שלא נזכרו בפוליסות קודמות וזאת בטרם חידוש הפוליסה וחברות הביטוח שלא יעשו כן יאלצו לפצות את המבוטח אף אם תנאי המיגון הנוסף לא בוצע (ת.א (י-ם) 13296/06 ראובן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ).

המקרה: הגשנו דרישה לקבלת תגמולי הביטוח אך חברת הביטוח מעכבת את תשובתה
הסנקציה כלפי המבטח: תוספת של הצמדה וריבית לתגמולי הביטוח

במקרים רבים חברת הביטוח "לוקחת את הזמן" ומשתהה זמן רב לאחר שהגשנו את התביעה לקבלת תגמולי הביטוח. לפיכך, המחוקק קצב בזמן את המועד שבו חברת הביטוח צריכה להשיב לתביעת המבוטח.

סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח קובע כי תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מיום שהיו בידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו. סעיף 28(א) לחוק חוזה הביטוח קובע כי על תגמולי הביטוח יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מתום 30 יום ממסירת התביעה למבטחת. סעיף 28א מרחיק לכת וקובע ריבית עונשית על מבטח שלא שילם את תגמולי הביטוח תוך חוסר תום לב.

לסיכום

במקרים רבים חברות הביטוח דוחות כיסוי ביטוחי ללא כל הצדקה בניסיון להתעשר על גבו של המבוטח. יחד עם זאת, למבוטח ישנם כלים רבים (שחלקם תוארו לעיל) על מנת להתמודד מול חברות הביטוח ולקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו.

והכי חשוב- עמדו על זכויותיכם ואל תוותרו על תגמולי הביטוח המגיעים לכם.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.