ועדות החריגים בקופות החולים וסמכותן לאפשר מימון של תרופות וטיפולים המצויים מחוץ לסל הבריאות

עורכי דין - מידע משפטי: דיני צרכנות ו/או תביעות קטנות , דיני נזיקין ו/או ביטוח - צרכנות רפואית - זכויות החולה - דיני ביטוח - נזיקין - קופת חולים - ביטוח בריאות - סל התרופות - טיפול ניסיוני - ועדת חריגים - פרשת טיירו

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מטיל חובה על קופות החולים לספק תרופות המצויות בסל התרופות

שלח שאלה בנושא לעורך דין

ועדות החריגים בקופות החולים וסמכותן לאפשר מימון של תרופות וטיפולים המצויים מחוץ לסל הבריאות
מאת: עו"ד גלעד רמתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מטיל חובה על קופות החולים לספק תרופות המצויות בסל התרופות. יחד עם זאת, קופות החולים רשאיות להעניק טיפול מעבר למצוי בסל התרופות ולשם כך הקימו קופות החולים את ועדות החריגים (ועדות אלו קרויות בשם שונה בכל קופה ולמען הנוחיות ייקראו יחדיו "ועדות החריגים").

מאמר זה מבוסס רובו ככולו על האמור בפסק הדין שניתן ביום 9.11.09 במסגרת ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בהליך ע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית נ' אילן טיירו ז"ל ואח' (להלן: "פרשת טיירו"). בפרשה זו נקבעו אמות המידה לפיהן יש לבחון את החלטות ועדת החריגים והנימוקים שבבסיס החלטתן.

לאור העובדה שקופות החולים הינן רשות ציבורית הפועלות לפי דין וכפי ובהיותן גוף ציבורי הניזון מכספי הציבור, חלות על קופות החולים חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות, שקיפות וחובת גילוי כלפי המבוטח. חובות אלו מעוגנות בעיקרי הצדק הטבעי ובכללי המשפט המנהלי. כללים אלה חלים גם על ועדות החריגים שהן אורגן של קופות החולים.

חובת קיום דיון "כהלכתו" בועדת החריגים
חברי הועדה נדרשים לקבל את החלטתם לאחר בדיקה עניינית ומעמיקה תוך תשומת לב לנסיבות המקרה הספציפי. על חברי הועדה לעיין בכל החומר שהועבר לרשותם ע"י החולה ובמידת הצורך לשקול אף הזמנת רופא מומחה מטעם החולה כדי שתישמע עמדתו המקצועית וזאת במיוחד כאשר מדובר בטיפול חדשני ויוצא דופן וחשוב מכל, על הועדה לנמק את החלטתה באופן ברור שכן חובת ההנמקה הינה אחד הנדבכים החשובים במבנה משפט המנהלי.

טיפול "מציל חיים"
בסעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה, מצוין כי "במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי ללא התניה". בהגדרה זו ניתן לכלול גם תרופות או טיפולים המיועדים להארכת חיים של החולה ולשיפור איכות חייו. שיקול זה יבוא לידי ביטוי במיוחד במקרה שבו במאזן הכללי הטיפול החריג יהיה בעל השפעה חיובית על איכות חייו, או הארכת חייו של החולה באופן העולה במשקלו על הסיכון לנזק שייגרם לו כתוצאה מהטיפול.

"טיפול נסיוני"
בפרשת טיירו קבע בית הדין הארצי שאין לשלול את זכאותו של החולה, בשל כך בלבד שהטיפול המבוקש ע"י החולה הינו טיפול נסיוני, ועל הועדה לדון לגופו של עניין. כן צוין, שאין מניעה שהועדה תאשר טיפול כזה חרף העובדה שאין תמימות דעים לגבי יכולתו להציל חיים או להאריכם, ושנתוני הטיפול הנסיוני עדיין שנויים במחלוקת.

שיקולים סובייקטיביים נוספים
נקבע כי מעבר לבדיקת בית הדין את ההיבט האובייקטיבי של החולה עליו גם לתת את הדעת לשיקולים נוספים וסובייקטיביים הרלבנטיים למחלת החולה, כגון: טיפולים קודמים ותוצאתם, האם קיימת מניעה לחולה לקבל את הטיפול המותווה בסל למחלתו, האם הטיפול החריג המבוקש ניתן לחולה בעבר ומה היו תוצאותיו ויעילות הטיפול החריג המבוקש בחולה לטווח הקצר והארוך בהתחשב בכלל החומר הרפואי לרבות חוות דעת הרופאים המטפלים.

שיקולים שעניינם בטיפול חריג שתחילתו במימון פרטי
ישנם מקרים שבהם החולה משיג את התרופה המבוקשת במימון פרטי וזאת בטרם הגעתו לדיון בועדת החריגים ובמקרים מסוימים החולה "מוכיח" שהתרופה אכן שיפרה את מצבו הרפואי. לטענת קופת החולים , הסתמכות על יעילות הטיפול החריג שלא ניתן באמצעותה ואישורה גורמת להפליה לטובה לעומת אחרים שלקו באותה מחלה ושידם אינה משגת מימון עצמאי של אותו טיפול.
טענה זו נדחתה על ידי בית הדין הארצי שקבע שהחולה לא יידחה על הסף מלהביא מבוקשו בפני ועדת החריגים, בשל כך בלבד שמימון הטיפול החריג נעשה שלא באמצעות הקופה ולא יעמוד לו לרועץ מימון הטיפול שלא ממקורותיה של הקופה כמחסום המונע דיון בבקשתו לגופה.

הזכות לייצוג משפטי בפני ועדת החריגים
בועדות החריגים של קופות החולים המבוטח רשאי להיות מיוצג ע"י עו"ד ו/או יועץ רפואי וזאת על מנת שיוכל לבטא את עמדתו בצורה בהירה וברורה כלפי הועדה. לעניין זה בית הדין האזורי והארצי בפרשת טיירו דחה את טענת קופת החולים וקבע כי זכות הייצוג הינה חלק מזכות הטיעון ונגזרת ממנה ולכן אין מניעה של ייצוג ע"י עו"ד.

לסיכום
ועדת חריגים הינה גוף מעין שיפוטי בעל אופי רפואי הנתון לביקורת בתי הדין לעבודה. ככזו, מחויבת הועדה לפעול בהתאם לכללי הצדק הטבעי וכללי המשפט המנהלי. יחד עם זאת, בית הדין לעבודה לא יתערב בשיקולים הנוגעים למדיניותה ולקווי פעילותה של הוועדה וככלל לא ימיר את שיקול דעת הועדה בשיקול דעתו. הפועל היוצא מכך הינו שלרוב יימנע בית הדין מלהעניק סעד אופרטיבי במקום הוועדה אף במקרה שמצא פגם בהתנהלותה.

במקרה כזה, בית הדין ידגיש את הליקויים בפעילותה של הועדה, ייתן לה הנחיות ויציין בפניה את השיקולים הראויים לעבודתה ויחזיר אליה את הדיון על מנת שתשקול שוב את בקשת החולה על פי הנחיות בית הדין.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.