מימוש זכויותיו של נפגע בעבודה אל מול המוסד לביטוח לאומי

עורכי דין - מידע משפטי: דיני נזיקין ו/או דיני ביטוח - נזיקין - ביטוח לאומי - תאונות עבודה - מימוש זכויות של נפגע בעבודה - - מחלת מקצוע - ועדה רפואית - דיני ביטוח - פיצויים - המוסד לביטוח לאומי- דיני עבודה

שלח שאלה בנושא לעורך דין

מימוש זכויותיו של נפגע בעבודה אל מול המוסד לביטוח לאומי
מאת: עו"ד חובב איתן

במסגרת מסמך זה, רוכזו דגשים העוסקים בהיבטים הפרקטיים הנוגעים למימוש זכויותיו של נפגע בעבודה אל מול המוסד לביטוח לאומי.
מומלץ להקפיד על מימושם – הן בהיבט המהותי והן בהיבט לוחות הזמנים, על מנת שמהות לא תינגף מפני פורמליסטיקה.

הקפדה על קבלת אסמכתא לפגיעה בעבודה כחלק מן הטיפול הרפואי הראשוני:
כבר במסגרת הטיפול הראשוני אותו מקבל הנפגע, עליו להציג בפני הצוותים הרפואיים דיווח מלא בדבר תיאור פגיעתו בעבודה ובדבר המגבלות הראשוניות מהן הוא סובל.
במידה והנפגע מפונה לבית החולים, עליו לשמור את כלל האסמכתאות הרשמיות בדבר פינויו לבית החולים (באמצעות אמבולנס/ באופן עצמאי) ולוודא כי בדו"ח חדר המיון מצויין באופן מפורש כי נפגע בעבודה, כי מפורטות נסיבות הפגיעה וכי מפורטות המגבלות אשר בעטיה.
במידה והנפגע אינו מפונה לבית חולים, עליו לגשת לרופא קופת החולים, להציג בפניו את פגיעתו, על משמעויותיה, ולוודא כי הוא מקבל לידיו "תעודה ראשונית לנפגע בעבודה".

עמידה במועדי הגשת התביעה:
יש להגיש לידי המוסד לביטוח לאומי (בסניף הקרוב למקום מגוריו של הנתבע, לידי "מחלקת נפגעי עבודה") "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה" (באמצעות טופס המכונה: "בל/211") בפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי לאחר התאונה, לאחר קבלת הטיפול הרפואי הראשוני והתגבשות הנזק הראשוני, על מגבלותיו.
את התביעה יש להגיש בתוך 12 חודשים ממועד הפגיעה. הגשתה לאחר למעלה משנה ממועד התאונה, עלולה לדרוש התמודדות עם טענת התיישנות ואף לדחיית התביעה.
יש לשמור כל מסמך רפואי וכל אסמכתא שהיא הקשורה לתאונה – במישרין או בעקיפין.

הקפדה על מילוי טפסים באופן מלא וראוי:
את טפסי התביעה יש להקפיד ולמלא באופן מלא ומוקפד ולצרף את כלל האסמכתאות הרפואיות הקיימות. בכלל זה על הנפגע לחתום על טופס התביעה, לחתום על ויתור סודיות רפואית, להחתים את המעסיק (במידה והוא שכיר) ולהחתים את בן/ בת זוגו בדבר אישור קבלת סך הפיצוי הכספי לחשבון הבנק המשותף שלהם.
על פי רוב, המוסד לביטוח לאומי מקיים התכתבות ארוכה, ממושכת (ומייגעת) עם הנפגע בדבר חומר חסר, בדבר נתונים חסרים, בדבר הצהרות חסרות ועוד – דבר הגורם על פי רוב הן להתשת הנפגע (ולוויתורו, לעיתים, על עצם תביעתו), והן להתמשכות הליכים מיותרת.

הקפדה על קבלת אישורי מחלה רציפים ורשמיים:
בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, המוסד לביטוח לאומי זכאי להעניק "דמי פגיעה", המהווים חלף – השתכרות עבור הנפגע, בגובה של 75% מממוצע ההשתכרות ברבעון אשר קדם לתאונה כפול מספר ימי המחלה בפועל, ועד ל-91 ימים. מעבר לכך, יוכל הנפגע להמשיך ולקבל פיצוי כספי בין אם במסגרת קביעת נכות זמנית ובין אם במסגרת גמלת נכות חד פעמית/ קצבת נכות צמיתה (יפורט להלן).
יש להקפיד ולקבל אישורי היעדרות מעבודה רציפים ממועד הפגיעה ועד לחזרתו של הנפגע לעבודה/ עד להמשך קיום דיון בדבר המשך נבצרותו של הנפגע לשוב לעבודתו, במסגרת עתירה לקביעת אחוזי נכות זמנית (יפורט להלן).

המשך קבלת טיפול רפואי הקשור לתאונה גם לאחר הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי:
במידה והפגיעה מוכרת כ"תאונת עבודה", הרי שהתובע עבר את המשוכה המשמעותית הראשונה, והוא צפוי לקבל לידיו את "דמי הפגיעה" הראשוניים, כמוגדר לעיל.
עם זאת, השלב הבא (המשמעותי ביותר) מצידו של הנפגע, הינה תביעתו הבאה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה (יפורט להלן).
אשר על כן, על הנפגע להמשיך ולקבל את הטיפול הרפואי השוטף, הייעודי או המיוחד המוענק לו בגין פגיעתו בעבודה, ולהקפיד על תיעוד כל האמור בה, ברשומות רפואיות רשמיות (מסמכי רופא קופת החולים, מסמכי רופאים מומחים, מסמכי בית החולים, מסמכי מכוני הדימות – צילומים, CT, MRI וכו').
במידה וקיימים קשיים ומגבלות אשר, מכל סיבה שהיא, לא יצויינו ברשומות הרפואיות הרשמיות, יהיה קושי בידי התובע/ בא כוחו לטעון ולהוכיח המגבלות בהמשך, במסגרת תביעת הנכות.

הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה:
עם סיום תשלום "דמי הפגיעה" לידי הנפגע, ובמידה והנפגע סבור כי נותרה לו נכות זמנית או צמיתה בעקבות פגיעתו, עליו להגיש לידי המוסד לביטוח לאומי (בסניף הקרוב למקום מגוריו של הנתבע, לידי "מחלקת נפגעי עבודה") "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה" (באמצעות טופס המכונה: "בל/200").
על הנפגע לתאר באופן מדוייק ומפורט את נסיבות פגיעתו, את המגבלות מהן הוא סובל ברמה המעשית, את הגורמים הרפואיים אשר העניקו ו/או אשר ממשיכים להעניק לו טיפול רפואי ועוד.
תוך מספר שבועות בודדים, יקבל הנפגע הודעה בדבר זימונו להופיע בפני ועדה רפואית אשר תבחן את מצבו הרפואי (יפורט להלן) ואשר תקבע האם בגין הפגיעה נותרה לו פגיעה העשויה להיות מוכרת כנכות, ומהי דרגתה.
במסגרת זימונו, יפורט מיקום הועדה ומועדה המדוייק. במידה ומכל סיבה שהיא הנפגע אינו יכול להופיע בפני הועדה במועד האמור, חשוב לשלוח פקס מפורט כשבוע טרם מועד הועדה, לציין את הסיבות להיעדר היכולת להופיע בפני הועדה באותו מועד ולבקש ממזכירות הועדות הרפואיות לקבוע מועד חלופי.

הועדה הרפואית:
הועדה הרפואית מורכבת מרופא/ה אשר מומחיותו אמורה להיות בתחום פגיעתו של הנפגע (אשר אינו עובד המוסד לביטוח לאומי) ומזכיר/ת ועדה (אשר הינו עובד המוסד).
יש לקחת בחשבון, כי על פי רוב מעמד הועדה הרפואית אורך מספר דקות מצומצם. על כן, יש להתכונן היטב לועדה הרפואית – הן בהיבט הטיעונים והמגבלות אשר בדעת הנפגע להעלות, והן בהיבט "מוקשים" המועלים, לעיתים, לפתחו של הנפגע (בין היתר, התמודד בעבר נפגע גב אשר טען להיעדר יכולת להתכופף עם עט אשר הופל על ידי רופא הועדה על רצפת חדר הועדה – ואשר אותה הרים הנפגע באופן אינסטינקטיבי מיידי, ועוד ועוד דוגמאות...).
על הנפגע להביא עימו ולהציג בפני הועדה הרפואית את כל החומר הרפואי אשר הצטבר בידו ממועד הגשת התביעה ועד למועד קיום הוועדה. במידה וקיימים טיפולי המשך/ ניתוחי המשך/ המשך בירור רפואי – עליו לפרט את הדבר באופן בהיר וצלול בפני הועדה.
הבדיקה הפיזית מבוצעת על ידי רופא הועדה מאחורי פרגוד באופן המיועד להיות אינטימי ומכבד.
מומלץ כי הנפגע או בא כוחו יבצעו "שיעורי בית" ויעמדו על היקף הנכות מעבודה המצופה כתוצאה ממצבו הרפואי של הנפגע, וזאת בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות מעבודה) ויציגו את בקשתם מהוועדה הרפואית לקביעת דרגת נכות בהתאם.
יש לזכור – החלטת הועדה הרפואית אינה סוף פסוק בהיבט תביעת הנכות מעבודה, אולם יכול והתכוננות ראויה ומקיפה עשויה למנוע מעבר לערכאות ערר/ ערעור מורכבות ומסורבלות יותר.

משמעויות דרגות הנכות מעבודה:
בניגוד לדרגות נכות כללית (תביעות בהן מטפלות מחלקות ה"נכות הכללית" במוסד לביטוח לאומי ולא מחלקות "נפגעי העבודה"), דרגות הנכות מעבודה והזכאויות בגינן מוגדרות בחוק הביטוח הלאומי על תקנותיו, בין היתר באופן הבא:
נפגע אשר נקבעה לו דרגת נכות מעבודה עד 10% - אינו זכאי לקבל גמלת נכות כלשהי מידי מחלקת התשלומים של המוסד לביטוח לאומי, אך זכאי לפי עניינו הרפואי, לשיקום רפואי, לסיוע ברכישת מכשור רפואי ועוד.
נפגע אשר נקבעה לו דרגת נכות מעבודה בשיעור של 10% - 19% - יהא זכאי לקבל גמלת נכות חד פעמית, בגובה 75% מממוצע ההשתכרות ברבעון אשר קדם לתאונה X אחוזי הנכות אשר נקבעו לו X 43. סכום זה מועבר בתשלום אחד לחשבון הבנק של הנפגע באופן חד פעמי.
נפגע אשר נקבעה לו דרגת נכות מעבודה בשיעור של למעלה מ-20% - יהא זכאי לקבל קצבת נכות למשך כל ימיו (אלא אם כן הגיע לגיל קצבת זקנה ובחר לממש את זכאותו לקבל קצבת זקנה, ואז הוא זכאי לקבל "היוון" של קצבת נכותו מעבודה בגובה 36 תשלומי קצבה באופן חד פעמי וכיו"ב חריגים נוספים המוגדרים במסגרת החוק).
גובה הקצבה מחושב על פי 75% מממוצע ההשתכרות (כאמור לעיל) X אחוזי הנכות הצמיתה אשר נקבעה לנפגע, ויועבר מדי חודש לחשבונו.

יש לשים לב, כי קיים הבדל עקרוני ומהותי, בין קביעת דרגת נכות מעבודה לבין קביעת דרגת נכות כללית (יפורט במאמר נפרד) – הן בהיבט גובה הזכאות, הן בהיבט התגמולים המגיעים, הן בהיבטי שיקום ועוד.

הגשת ערר על החלטת הועדה הרפואית:
על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון ניתן להגיש ערר בתוך 60 ימים.
במידה והנפגע מחליט להגיש ערר, עליו להגישו באופן מלא, מנומק ומבוסס ועם זאת – תמציתי וברור וכולל דגשים של הקביעות אשר עליהן הוא משיג ובקשותיו בגין תיקון הקביעות.
את הערר יש להגיש לידי מזכירות מחלקת נפגעי עבודה שבסניף המוסד לביטוח לאומי אשר טיפל בתביעה מלכתחילה. מומלץ להגישו באופן פיזי ולהחתים אישור קבלה "נתקבל" הכולל מועד הגשה.
תוך מספר שבועות בודדים, יקבל הנפגע הודעה בדבר זימונו להופיע בפני ועדה רפואית לעררים אשר תבחן בשנית את מצבו הרפואי ואשר תקבע האם בהחלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון נפלה שגגה אם לאו.
הועדה הרפואית לעררים מורכבת משלושה רופאים האמורים להיות מומחים בתחום פגיעתו של העורר וממזכיר ועדה (כמצויין לעיל).

הגשת חוות דעת רפואית מטעם התובע:
להגשת חוות דעת רפואית מטעם התובע קיים משקל רב – בין אם מוגשת במסגרת התביעה ובין אם מוגשת במסגרת הערר.
הגשת חוות דעת רפואית מטעם התובע מחייבת את רופאי הועדה הרפואית להתייחס אליה באופן מפורט. היעדר התייחסות מצידם מהווה עילה לביטול החלטת הועדה.
על חוות הדעת להציג בפני הרופאים-ככל שהיא הוכנה כראוי, את מגבלות והשלכות התאונה על התובע, הן במישור הרפואי והן במישור התפקודי.
על חוות הדעת הרפואית לעמוד במבנה הצורני הנכון ומבחינת תוכנה יש לוודא כי היא תתייחס לעבר הרפואי של הנפגע (אם קיים כזה), כי תקבע את דבר קיומו של "קשר סיבתי" בין התאונה לנכות, כי תגיע לכדי מסקנה בדבר דרגת הנכות זמנית ו/או הקבועה. רצוי שחוות הדעת תיערך במועד הקרוב ביותר למועד קיום הועדה מאחר שמסמך רפואי עדכני מעלה את משקלו.
יש לקחת בחשבון, כי קבלת חוות דעת פרטית שכזו כרוכה בעלות התשלום לרופא המומחה המוציא תחת ידו את חוות הדעת. עם זאת, במרבית המקרים משמעויות השפעתה של חוות הדעת הפרטית הינה מכרעת ותועלתה גדולה מעלותה.

טיעון לעניין פגיעה בכושר ההשתכרות כתוצאה מן התאונה ("תקנה 15"):

במידה והנפגע טוען לפגיעה בכושר ובהיקף השתכרותו כתוצאה מן התאונה, עליו לטעון
בפני הועדה הרפואית גם באשר לעניין זה ולדרוש מן הועדה להפעיל את "תקנה 15"
במלואה.

תקנה זו מקנה לוועדה הרפואית את הסמכות להגדיל את אחוזי הנכות הרפואית בשיעור
נוסף של עד 50% מהנכות ש

נקבעה

על

התובע לבסס את טיעוניו בהיבט זה באמצעות אסמכתאות רשמיות התומכות בפגיעה
בכושר השתכרותו, בכלל זה בדמות אישורי מעסיק, באמצעות תלושי שכר השוואתיים,
באמצעות אישורי רו"ח/ יועץ מס וכיו"ב.

סיכום

:

בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, לכל אדם אשר נפגע במסג

רת עבודתו (ו/או בדרך אליה או ממנה, תחת הסייגים הקבועים בחוק), קם מכלול של זכאויות אפשריות (כספיות, שיקומיות ועוד).

גובה והיקף הזכאויות נגזר, פעמים רבות, מאופן מודעותו של הנפגע, ומאופן פעולותיו הנכונות/ השגויות, בהיבט חוק הביטוח הלאומי, על לוחות הזמנים שלו, על תנאיו ועל מגבלותיו.

נקיטה בצעדים עקביים, מבוססים ובעלי תימוכין מצידו של נפגע אשר יפעל למצות את זכויותיו מידי המוסד לביטוח לאומי תחת קבועי הזמן המוגדרים בחוק ובאופן ראוי, מקצועי ומושכל, יובילו למיצוי זכויותיו מידי המוסד לביטוח לאומי.

המוסד לביטוח לאומי מתמודד מדי שנה עם עשרות אלפי תביעות המוגשות בתחום נפגעי העבודה, ואשר

חלקן

אינו מבוסס ו/או אינו מונח על כתפי מקרי אמת.
"תובעי האמת" מוצאים עצמם מתמודדים לא פעם, עם לא מעט סקפטיות, קוצר רוח ופקפוק מן העבר השני של המתרס.

עם זאת, יושרת דרך (גם במקרה זה), פ

עולה ראויה ונקיטה בכל האמצעים באופן מקצועי וראוי – יש בהם משום מקסום הצעדים מצידו של התובע, למען מיצוי זכויותיו המוגדרות על פי חוק הביטוח הלאומי.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.